Fiche renseignements élèves 2021-2022

    Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

    Prénom de l'enfant (obligatoire)

    Fille ou garçon ? (obligatoire)
    FilleGarçon

    Classe fréquentée à la rentrée 2019 (obligatoire)
    PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

    Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
    ouinon

    Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire)

    Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)

    Si "autre commune", précisez :



    Informations Parent 1

    Nom du parent 1 (obligatoire)

    Prénom du parent 1 (obligatoire)

    Adresse du parent 1 (obligatoire)

    Code postal du parent 1 (obligatoire)

    Commune du parent 1 (obligatoire)

    Si "autre commune", précisez :

    Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

    Téléphone mobile du parent 1

    Profession

    Catégorie Socioprofessionnelle du parent 1 (obligatoire)

    Téléphone professionnel du parent 1



    Informations Parent 2

    Nom du parent 2 (obligatoire)

    Prénom du parent 2 (obligatoire)

    Adresse du parent 2 (obligatoire)

    Code postal du parent 2 (obligatoire)

    Commune du parent 2 (obligatoire)

    Si "autre commune", précisez :

    Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

    Téléphone mobile du parent 2

    Profession

    Catégorie Socioprofessionnelle du parent 2 (obligatoire)

    Téléphone professionnel du parent 2



    Informations générales

    Situation familiale (obligatoire)

    Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
    OuiNon
    Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale


    Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)
    OuiNon

    Adresse mail à utiliser par l'école

    Si besoin, seconde adresse mail

    Régime : (obligatoire)
    Demi-pensionnaireExterne

    Sortie de l'école
    SeulAccompagné

    Si accompagné à la sortie, préciser le ou les noms des accompagnateurs

    Demande une carte de sortie (obligatoire)
    ouinon

    Transports scolaires : (obligatoire)
    OuiNon

    Si "Transport scolaire", précisez le numéro du car :

    Droit à l'image :
    Autorisation pour photos scolaire (obligatoire)
    OuiNon
    Autorisation pour site Internet (obligatoire)
    OuiNon
    Autorisation pour page Facebook (obligatoire)
    OuiNon
    Autorisation pour cahier de vie (obligatoire)
    OuiNon
    Autorisation pour presse (obligatoire)
    OuiNon

    Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

    Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

    Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

    Numéro de sécurité sociale de l'enfant(Nom/Adresse/Numéro de téléphone) (obligatoire)

    Adresse du centre de sécurité sociale (obligatoire)

    Si autre, précisez :

    Vaccins obligatoires :
    Diphtérie (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Tétanos (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Poliomyélite (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Ou DT polio (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Ou Tétracoq (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date

    SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
    ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION.

    Vaccins recommandés :
    Hépatite B (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Rubéole Oreillons Rougeole (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Coqueluche (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    BCG (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date

    Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases)
    AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres

    Si autre observations, précisez :


    Nous soussignés, parent 1 et parent 2 cités ci-dessus, autorisons l'anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à l'évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. (obligatoire)
    OuiNon

    Nous soussignés, parent 1 et parent 2 cités ci-dessus, avons pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et nous nous engageons à le respecter. (obligatoire)
    OuiNon