Fiche renseignements élèves 2018-2019

Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

Prénom de l'enfant (obligatoire)

Fille ou garçon ? (obligatoire)
FilleGarçon

Classe fréquentée à la rentrée 2018 (obligatoire)
PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
ouinon

Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire)

Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :



Informations Parent 1

Nom du parent 1 (obligatoire)

Prénom du parent 1 (obligatoire)

Adresse du parent 1 (obligatoire)

Code postal du parent 1 (obligatoire)

Commune du parent 1 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 1

Profession

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 1 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 1



Informations Parent 2

Nom du parent 2 (obligatoire)

Prénom du parent 2 (obligatoire)

Adresse du parent 2 (obligatoire)

Code postal du parent 2 (obligatoire)

Commune du parent 2 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 2

Profession

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 2 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 2



Informations générales

Situation familiale (obligatoire)

Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
OuiNon
Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale


Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)
OuiNon

Adresse mail à utiliser par l'école

Si besoin, seconde adresse mail

Régime : (obligatoire)
Demi-pensionnaireExterne

Sortie de l'école
SeulAccompagné

Si accompagné à la sortie, préciser le ou les noms des accompagnateurs

Demande une carte de sortie (obligatoire)
ouinon

Transports scolaires : (obligatoire)
OuiNon

Si "Transport scolaire", précisez le numéro du car :

Droit à l'image :
Autorisation pour photos scolaire (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour site Internet (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour page Facebook (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour cahier de vie (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour presse (obligatoire)
OuiNon

Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

Numéro de sécurité sociale de l'enfant(Nom/Adresse/Numéro de téléphone) (obligatoire)

Adresse du centre de sécurité sociale (obligatoire)

Si autre, précisez :

Vaccins obligatoires :
Diphtérie (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Tétanos (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Poliomyélite (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Ou DT polio (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Ou Tétracoq (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION.

Vaccins recommandés :
Hépatite B (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Rubéole Oreillons Rougeole (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Coqueluche (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
BCG (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases)
AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres

Si autre observations, précisez :


Nous soussignés, parent 1 et parent 2 cités ci-dessus, autorisons l'anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à l'évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. (obligatoire)
OuiNon

Nous soussignés, parent 1 et parent 2 cités ci-dessus, avons pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et nous nous engageons à le respecter. (obligatoire)
OuiNon